银屑病皮肤科门诊病历范文

病历封面

患者姓名：XXX 性别：男 年龄：35岁

婚姻状况：已婚 职业：金融从业者

联系电话：XXXX-XXXXXXX 就诊日期：20XX年X月X日

主诉：

患者称自己出现多年的红疹、脱屑，反复发作，严重影响生活和工作。

现病史：

患者于5年前首次出现身上多处红皮疹，呈鳞屑样，自行涂抹药膏无效，于当地医院就诊，诊断为银屑病。经过治疗后症状缓解，但药物停用后仍有反复发作。近半年来，患者病情加重，皮损扩散至全身，感觉明显不适，就诊于本院门诊。

既往史：

患者无高血压、糖尿病等常见疾病，无过敏史，无手术史，不吸烟、不饮酒。

家族史：

患者的父亲和一个表兄有类似的皮肤病史，但具体类型不详。

体格检查：

一般情况：精神可、体力可；

皮肤：多处上图样的红皮疹病灶，大小及形态不一，严重者有鳞屑，按压有坚硬感；

头部：无明显异常，未发现鱼鳞状皮损；

口腔：口唇无异常；

耳鼻喉：咽部黏膜光滑，扁桃体未见肿大；

眼：结膜未见充血、渗出物；

心肺：未发现异常；

胃肠：腹部平坦，无压痛、反跳痛；

神经：双下肢远端感觉轻度降低；

其他：无明显畸形、肿大淋巴结。

诊断：

银屑病

治疗方案：

1. 症状缓解期：常规使用5%-10%抗皮屑类药物外敷在病变部位；

2. 复发期：应根据个体化循证治疗原则进行治疗，如口服MTX、小剂量环孢素A以及生物制剂（Adalimumab或ustekinumab）等。

随访：

每月复诊，调整治疗方案，并且观测可能出现的药物不良反应。